Schade - voertuigen - Form Builder

Mijn contactgegevens

Titel

Naam *

Voornaam *

Geboortedatum

Straat *

Nr.

Bus

Postcode

Gemeente

Land *

Bedrijf

Telefoonnummer (vast)

Gsm-nummer

E-mail *

Verzekeringspolisnummer

Nummerplaat

Datum

Plaats van de schade

Geef het exacte adres van de plaats van de schade.

Omstandigheden van de schade

Geef zoveel mogelijk details voor een vlotte afhandeling van uw dossier.

Oorsprong van de schade *

Verkeersongeval

Diefstal

Is er een tegenpartij? Zo ja, gelieve de contactgegevens in te vullen. *

Ja

Nee

Contactgegevens:

Eventuele opmerkingen *

Click to choose file(s) or drag here

Size limit: 50MB per file

GDPR/AVG *

Ik geef Groep van Heyst & Fredrix de toestemming om mijn gegevens intern te verwerken.