Schade - Andere - Form Builder

Mijn contactgegevens

Titel

Naam *

Voornaam *

Geboortedatum

Straat *

Nr.

Bus

Postcode

Gemeente

Land *

Bedrijf

Telefoonnummer (vast)

Gsm-nummer

E-mail *

Verzekerde persoon of goed

Wie of wat heeft schade opgelopen? Vermeld bijvoorbeeld de nummerplaat van het voertuig, het adres van de woning, de naam van de persoon, …

Verzekeringspolisnummer

Datum van de schade

Plaats van de schade

Omstandigheden van de schade

Geef zoveel mogelijk details voor een vlotte afhandeling van uw dossier.

Was iemand getuige van het ongeval? Zo ja, gelieve de contactgegevens hieronder in te vullen. *

Nee

Contactgegevens:

Is er een tegenpartij? Zo ja, gelieve de contactgegevens in te vullen. *

Nee

Contactgegevens:

Eventuele opmerkingen *

Click to choose file(s) or drag here

Size limit: 50MB per file

GDPR/AVG *

Ik geef Groep van Heyst & Fredrix de toestemming om mijn gegevens intern te verwerken.