Form Cover Picture
Logo Picture

Mijn contactgegevens


Schadegegevens

Wie of wat heeft schade opgelopen? Vermeld bijvoorbeeld de nummerplaat van het voertuig, het adres van de woning, de naam van de persoon, …

Vul zowel de datum als het uur van de schade in. Indien u het exacte uur niet meer weet, vul dan 00:00 in.

Geef zoveel mogelijk details voor een vlotte afhandeling van uw dossier.


Gegevens van de getuige


Tegenpartij


Andere

Click to choose file(s) or drag here

Size limit: 5MB per file

Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geupload.

15 MB limiet.

Toegestane types: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx.