Schadeaangifte "Voertuigen"

Mijn contactgegevens

Titel

Naam *

Voornaam *

Date

Straat *

Nr.

Bus

Postcode

Gemeente

Land

Bedrijf

Email *

Telefoonnummer (vast)

Gsm-nummer

Verzekeringspolisnummer

Nummerplaat

Datum van de schade

Plaats van de schade

Geef het exacte adres van de plaats van de schade.

Omstandigheden van de schade

Geef zoveel mogelijk details vooreen vlotte afhandeling van uw dossier.

Oorsprong van de schade *

Verkeersongeval

Diefstal

Is er een tegenpartij? Zo ja, gelieve de contactgegevens in te vullen. *

Ja

Nee

Contactgegevens: *

Eventuele opmerkingen *

Click to choose file(s) or drag here

Size limit: 50MB per file

Ik ga akkoord met de Privacy voorwaarden *