Schadeaangifte - Voertuigen

Mijn contactgegevens

Titel

Naam *

Voornaam *

Date

Straat *

Nr.

Bus

Postcode

Gemeente

Land

Bedrijf

Email

Telefoonnummer (vast)

Gsm-nummer

Verzekeringspolisnummer

Nummerplaat

Datum van de schade

Plaats van de schade

Geef het exacte adres van de plaats van de schade.

Omstandigheden van de schade *

Geef zoveel mogelijk details vooreen vlotte afhandeling van uw dossier.

Oorsprong van de schade

Verkeersongeval

Diefstal

Is er een tegenpartij? Zo ja, gelieve de contactgegevens in te vullen. *

Ja

Nee

Contactgegevens: *

Eventuele opmerkingen *

Click to choose a file or drag here

Size limit: 50MB per file

Ik ga akkoord met de Privacy voorwaarden *